I sottogruppi di malattia

Prof. Gabriele Valentini Professore Ordinario di Reumatologia nella Seconda Università di Napoli

La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia autoimmune sistemica reumatica caratterizzata da deposizione di collagene e di altri costituenti della matrice connettivale nell’interstizio della cute e degli organi interni bersaglio (apparato digerente, cuore, polmoni, reni, articolazioni, tendini e muscoli) e dalla presenza, a questi stessi livelli, di alterazioni vascolari, preminentemente micro vascolari, consistenti in dilatazione e/o rarefazione dei capillari. La natura autoimmune è testimoniata dalla presenza, di infiltrati linfocitari perivascolari nelle fasi iniziali, e dal riscontro lungo tutto il decorso della malattia di autoanticorpi specifici, cosiddetti marcatori.

I pazienti di SSc offrono a considerare un’altissima variabilità nell’espressione del quadro clinico sia fra pazienti diversi alla presentazione, sia nello stesso paziente in fasi diverse della sua malattia.
Questa realtà ha indotto da tempo ricercatori diversi a proporre l’esistenza di sottogruppi che, al giorno d’oggi, sono differenziati sulla base della massima estensione della sclerosi cutanea ( dita ± volto +, in alcuni casi, arti, +, in altri casi, tronco), dal tipo di autoanticorpo marcatore presente ( anti-centromero, anti-Scl-70, anti-RNA-polimerasi, anti-fibrillarina, anti-Th-To9 e dalle caratteristiche del microcircolo quali emergono all’esame videocapillaroscopico del vallo ungueale ( principalmente megacapillari e/o aree avascolari).

La Tabella 1 elenca le caratteristiche dei 2 sottogruppi fondamentali precisate da alcuni autorevoli studiosi nel 1988, sotto la guida di Carwile LeRoy. La realtà clinica, come avviene molto spesso, sfugge allo schematismo di una classificazione rigida in sottogruppi mutuamente escludentesi. In particolare, telangectasie, calcificazioni ed ipertensione arteriosa polmonare possono svilupparsi anche in pazienti di SSc a sclerosi cutanea diffusa cosi come un’interstiziopatia polmonare, una miocardiopatia e ,sia pur raramente, una crisi renale sclerodermica possono realizzarsi anche in casi di SSc a sclerosi cutanea limitata. L’interessamento dell’apparato gastroenterico alto (esofago) è frequentissimo, nelle fasi iniziali, in entrambi i sottogruppi, mentre quello del piccolo intestino si realizza soprattutto nei pazienti di Sclerosi Sistemica (SSc) a sclerosi cutanea limitata e lunga durata di malattia.

TABELLA I - SOTTOGRUPPI DI Sclerosi Sistemica SSCc ( Caratteristiche principali)

a sclerosi cutanea diffusa

ü Interessamento della cute del tronco in aggiunta a quella degli arti

ü Intervallo breve (< 1 anno) fra l’esordio del fenomeno di Raynaud e quello della sclerosi cutanea

ü Presenza di sfregamenti tendinei al movimento di caviglie, ginocchia, polsi, spalle, gomiti

ü Coinvolgimento ,nei primi anni di malattia, dell’esofago e di altri segmenti del tubo gastroenterico, dei polmoni (alveolite fibrosante), dei reni (crisi renale sclerodermica) e del miocardio ( fibrosi, vasculopatia delle piccole arterie coronariche intramiocardiche)

ü Assenza di anticorpi anti-centromero (ACA); maggiore frequenza di anti-Scl-70

ü Presenza di aree avascolari alla videocapillaroscopia del vallo ungueale

a sclerosi cutanea limitata

ü Sclerosi cutanea assente o confinata a mani, volto, arti fino al gomito o al ginocchio

ü Lungo intervallo (anni, occasionalmente decadi) fra l’esordio del fenomeno di Raynaud e quello della sclerosi cutanea

ü Sviluppo tardivo di telangectasie, calcificazioni cutanee, neuropatia del trigemino, ipertensione arteriosa polmonare

ü Presenza nel 60% dei casi di ACA

ü Presenza, alla videocapillaroscopia, di megacapillari, ma non di aree avascolari

Gli studi successivi al 1988 hanno permesso di scoprire autoanticorpi marcatori aggiuntivi ai 2 classici iniziali e, soprattutto, di precisare che in alcuni casi (ad es. anti-Scl-70 ed interstiziopatia polmonare) l’associazione fra l’anticorpo e la manifestazione è più stretta di quella fra la manifestazione ed il sottogruppo clinico ( i.e. valutato sulla base della sola estensione della sclerosi cutanea.

La Tabella 2 elenca le principali associazioni riscontrate.

Tabella II - Correlazioni cliniche dei diversi autoanticorpi marcatori nella SSc.

-Anti-Scl-70

Interstiziopatia polmonare

-Anti-Th-To

Ipertensione polmonare e

impegno del piccolo intestino

in SSc a sclerosi cutanea limitata

-Anti-RNA polimerasi

Crisi renale sclerodermica

-Anti-fibrillarina

Ipertensione polmonare in

SSc a sclerosi cutanea diffusa

-Anti-Pm-Scl

Overlap fra polimiosite e SSc

In conclusione , l’identificazione del sottogruppo di malattia, fondato inizialmente sull’estensione della sclerosi cutanea ed arricchito della definizione della specificità autoanticorpale, costituisce una tappa fondamentale del processo diagnostico ed aiuta il clinico ad immaginare l’alveo nel quale si dipanerà il decorso del suo paziente.

Ultimo aggiornamento (Martedì 22 Marzo 2011 15:12)