Prof. Gabriele Valentini Professore Ordinario di Reumatologia nella Seconda Università di Napoli

Le malattie autoimmuni sistemiche reumatiche presentano un decorso cronico caratterizzato ( questi aspetti sono solitamente ben evidenti nei pazienti di Lupus Eritematoso Sistemico ed in alcuni casi di Artrite Reumatoide) dall’alternarsi di fasi di riattivazione del processo morboso alternate a fasi di quiescenza. Nel corso delle prime, le manifestazione cliniche sono sostenute da un processo immunoflogistico “attivo” e, pertanto, potenzialmente reversibile sotto l’influenza di farmaci o, meno frequentemente, in modo spontaneo. Nel corso delle fasi di quiescenza, ciò che è clinicamente evidente ( disabilità, insufficienza renale cronica etc.) esprime le conseguenze irreversibili ( erosioni, dislocazioni, aree infartuali) delle fasi di attività pregresse ed è etichettato con il termine di danno.  

La sommatoria dei 2 ordini di processi:   attività= quota parte reversibile del processo morboso;  danno= quota parte irreversibile, rappresenta la severità della malattia ed ha un significato prognostico.

In altre parole un paziente può presentare una condizione severa sia per la presenza di una malattia molto attiva, ma reversibile ( alto numero di articolazioni tumefatte nell’artrite reumatoide; glomerulonefrite membranoproliferativa diffusa di recente esordio nel lupus sistemico) sia pel la presenza di una malattia attualmente quiescente, ma gravata dalle conseguenze di fasi di attività precedenti (sublussazioni, insufficienza renale cronica in fase dialitica).

La definizione dell’attività e  del danno nel paziente di Sclerosi Sistemica (SSc) presenta difficoltà maggiori di quelle che si incontrano nell’operare le stesse valutazioni in altre malattie autoimmuni sistemiche. Ciò dipende essenzialmente da 2 ordini di fattori: la presenza, in un’alta percentuali di casi, soprattutto di SSc a sclerosi cutanea limitata, di un decorso clinico indolente in cui è difficile operare una chiara distinzione; il fatto che le 2 alterazioni morfologiche fondamentali della SSc (fibrosi interstiziale, rarefazione degli elementi del microcircolo, ostruzione delle arterie muscolari di piccolo calibro), che in altre malattie sarebbero espressione chiara di danno conseguente ad eventi pregressi, nella SSc, nella fase del loro divenire, in cui vi sono da un lato aumentata produzione di collageno da parte dei fibroblasti, dall’altro attivazione delle cellule endoteliali, non possono non riflettere l’attività.

TABELLA 1

European Sclerodema Study Group Activity Index

I parametri “delta” sono soddisfatti quando, nell’opinione del paziente, durante il mese precedente la visita, le condizioni, rispettivamente, cutanee ( estensione dell’indurimento), vascolari ( frequenza e gravità del fenomeno di Raynaud) o cardiopolmonari (dispnea, aritmie) sono peggiorate. Un valore dell’indice totale ≥ 3 indica la presenza di malattia attiva.

La severità di malattia (criterio prognostico) può essere valutata in modo grossolano tenendo conto dei classici parametri di prognosi sfavorevole (sesso maschile, sottogruppo a sclerosi cutanea diffusa, rapido incremento dell’estensione della sclerosi, estensione e velocità di progressione dell’impegno degli organi interni. Negli studi osservazionali viene comunemente utilizzato il Medsger severity score, basato su di una valutazione da 0 (assente) a 4 ( malattia molto avanzata) delle condizioni generali, di quelle cutanee, di quelle vascolari, articolari, muscolari, gastroenteriche, polmonari, cardiache e renali. Nella pratica clinica, un indice proposto dal gruppo di Carol Black nel 1999 e basato sulla presenza di 3 parametri ( proteinuria, ↑VES e ↓DLCO) è stato recentemente validato su ampia casistica multicentrica (Fransen et al., 2009).

La definizione dell’attività e della severità di malattia per quanto concerne i singoli distretti colpiti si fonda da un lato sulla entità delle manifestazioni e la velocità del loro divenire, dall’altro su parametri propri dell’ andamento dei distretti colpiti (gradazione dell’astenia muscolare, presenza di contratture in flessione, prove di funzionalità respiratoria, test del cammino effettuato in 6 minuti etc.)