Dott.ssa Serena Guiducci PhD Reumatologia, Dott.ssa Silvia Bellando Randone, Reumatologa
Dipartimento di BioMedicina, Divisione di Reumatologia, Denothe Centre, AOUC Careggi, Università di Firenze 

La Sclerosi Sistemica (SSc)   è una malattia invalidante che compromette la qualità di vita del paziente e, a causa di cambiamenti nell’aspetto, legati alla sclerosi cutanea, all’atrofia muscolare e alle contratture articolari ha anche un impatto sulla sfera  emotiva  e  sul benessere psicologico (4-6). Le principali cause di morte sono dovute al coinvolgimento polmonare (la più frequente), cardiaco  e renale (7).

Una diagnosi precoce è quindi fondamentale per avviare un trattamento efficace al fine di attenuare l'evoluzione della malattia, mantenere la qualità di vita, evitare o ridurre i danni d'organo riducendo pertanto anche quello che rappresenta un importante costo socioeconomico. La diagnosi di SSc è piuttosto semplice nelle fasi di malattia conclamata, mentre è meno facile nella fase iniziale.

E’ stato disegnato un progetto europeo per l’identificazione di una serie di criteri necessari per la diagnosi precoce della sclerodermia (VEDOSS), promosso dai centri EUSTAR,  che prevede la creazione di test di screening per la diagnosi in una popolazione a rischio e la realizzazione di un “data base” per la centralizzazione dei dati clinici di tutti i pazienti.

La malattia è caratterizzata al suo esordio dal Fenomeno di Raynaud (FR) che consiste in episodici attacchi di costrizione dei vasi sanguigni, in particolare  delle dita di mani e piedi con riduzione dell’apporto di sangue dei distretti interessati; si distinguono tre fasi: pallore, cianosi  e arrossamento delle dita. Nella maggior parte dei casi siamo di fronte a una condizione benigna che non richiede trattamenti particolari (FR “PRIMARIO”), in altri invece il fenomeno di Raynaud può essere “SECONDARIO” ad una malattia reumatica, in particolare la SSc.

Segno distintivo della malattia in  90-95% dei pazienti  è anche la presenza di autoanticorpi specifici (8,9) e, nella maggior parte dei casi, anomalie della microcricolazione alla videocapillaroscopia (10,11). La videocapillaroscopia del letto ungueale è una metodica affidabile, non invasiva, facilmente ripetibile, che permette lo studio del microcircolo, della durata di circa 15 minuti;  una goccia di olio di cedro viene posta sul fondo delle unghie ed esaminata al microscopio allo scopo di riscontrare eventuali anormalità a carico dei capillari (12,13).

Tale indagine è ritenuta fondamentale anche nel follow up dei pazienti con fenomeno di Raynaud primario in quanto in uno studio recente, il 20% dei pazienti inizialmente diagnosticati come aventi Fenomeno di Raynaud primario sono evoluti, durante un periodo di follow up di 10 anni,  in Fenomeno in Raynaud secondario sospetto o certo sulla base di una patologia associata riscontrata (14).

Il Fenomeno di Raynaud e l’edema digitale sono state considerate come bandiere rosse (Red Flags) (15)  che devono portare a sospettare precocemente la presenza di SSc, e quindi inviare il paziente ad uno specialista di un centro di terzo livello da parte del medico di medicina generale che provvederà a richiedere ulteriori accertamenti (autoanticorpi e videocapillaroscopia) e formulare la diagnosi.

Quanto descritto è in corso di validazione attraverso uno studio su 1000 pazienti, reclutati dai diversi centri EUSTAR (European League against Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trials and Research), con Fenomeno di Raynaud e positività degli anticorpi anti-nucleo (16).

Lo studio prevede inoltre un gruppo di controllo costituito da 200 pazienti che presentano soltanto il Fenomeno di Raynaud non associato a positività autoanticorpale. L’obiettivo è quello di verificare dopo un follow up di 5 anni la sensibilità e le specificità delle “Red Flags” nel predire la potenziale evolutività di pazienti a cui non è stata posta una diagnosi di certezza di Sclerosi Sistemica (SSc)   al momento dello screening e valutare i trattamenti più efficaci affinché venga arrestata sempre più efficacemente questa malattia per la quale a tutt’oggi non ci sono cure definitive.

I pazienti con Fenomeno di Raynaud ed edema digitale e che presentano alterazioni del microcircolo evidenziato alla capillaroscopia  dovrebbero essere oggetto di esami sierologici (indici di flogosi e di funzionalità renale) e di ulteriori indagini per valutare la funzione e lo stato degli organi (esofagomanometria, ecocardiogramma, Tc torace ad alta risoluzione, prove di funzionalità respiratoria con misurazione del DLCO).

Tutto questo per essere attuabile richiede una stretta collaborazione tra il reumatologo e i medici di medicina generale che devono essere pertanto adeguatamente formati affinché siano in grado di riconoscere  le “Red Flags” (Fenomeno di Raynaud, autoanticorpi ed  edema digitale) ed attuare così la prima fase di screening richiedendo poi gli anticorpi specifici e l’esecuzione della capillaroscopia.  Spetterà poi ai centri specialistici effettuare  ulteriori accertamenti umorali/strumentali in caso di positività anticorpale (17).

L’elemento chiave è pertanto giungere alla diagnosi precoce di malattia ed i mezzi oggi conosciuti sono principalmente legati ai media (televisione, giornali e informazione del cittadino con mezzi locali) ed all’educazione dei medici di medicina generale. Nell’ultimo anno è stata inoltre promossa una campagna di sensibilizzazione al Fenomeno di Raynaud a livello nazionale. Una postazione itinerante ha infatti fatto tappa  in alcune piazze italiane offrendo informazioni relative a tale condizione morbosa ed effettuando una videocapillaroscopia a tutti gli interessati. Tale iniziativa ha riscosso un buon successo in termini di partecipazione e si è rivelata utile nel favorire una maggior presa di coscienza di tale fenomeno nella popolazione.

1. Chiffolt H. Fautrel B, Sordet C, Chateleu E, Sibilia J. Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systemic lite- rature review . Semin Arhritis Rheum. 2008  ; 37 :223-235

2. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am 2003 ; 29: 239-254

3. Belotti Masserini A, Zeni S, Cossutta R, Soldi A, Fantini F. Cost of illness in systemic sclerosis: a retrospective study of an Italian cohort of 106 patients. Reumatismo 2003;55 (4): 245-255

4. Merkel PA, Herylin K, Martin RW, Anderson JJ.Measuring disease activity and functional status in patient with scle- roderma and Raynaud’s phenomenon. Arthritis Rheum 2002;4(9):2410-2420

5. Baron M, Sutton E, Hudson M. The relationship of dyspnea to function of life in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis  Aug 29 (Epub ahead of print)

6. Valentini G, Matucci Carinic M. Disease specific quality indicators, guidelines and outcome measures in scleroder- ma. Clin Exp Rheumatol 2007; 25 (47):159-162

7. Steen VD, Medseger TA. Changes in causes of death  in systemic sclerosis,1972-2002.Ann  Rheum Dis 2007;66:940-944 

8. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2005; 35:35-42

9. Meyer OC, Fertig N, Lucas M, Somogyi N, Medgser TA Jr. Disease subsets, antinuclear antibody profile and clinical features in 127 French and 247 US adult patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2007; 34:104-9

10. Maricq HR, Gordon G, Leroy EC. Studies in patients with connective tissue disorders. Bibl Anat 1977(16 Pt 2):135-41

11. Maricq HR, Harper FE, Khan MM, Tan EM, LeRoy EC.  Microvascular  abnormalities  as  possible  predictors   of disease subsets in Raynaud phenomenon and early connective tissue disease. Clin Exp Rheumatol 1983;1(3):195-205

12. Cutolo M, Sulli A., Pizzorni C, Accardo, S. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol. 2000 ; 27: 155-60

13. Secchi M.E, Sulli A, Pizzorni C, Cutolo M. Nailfold capillaroscopy and blood flow laser-doppler analysis of the microvascular damage in systemic sclerosis: preliminary results. Reumatismo 2009; 61(1):34-40

14. Cutolo M, Pizzorni C & Sulli A. Identification of transition from primary Raynaud’s phenomenon to secondary Raynaud’s phenomenon by nailfold videocapillaroscopy: comment on the article by Hirschl, et al. Arthritis and Rheumatism 2007; 56: 2102–2103 

15 J. Avouac, J. Fransen, UA Walker, V. Riccieri, V. Smith, C. et al.  &  EUSTAR coauthors. Preliminary Criteria for the Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis (VEDOSS): Results of a Delphi Consensus Study From EULAR Scleroderma Trials and Research Group (EUSTAR)”

Annals of the Rheumatic Diseases accepted on October 2010

16. Matucci-Cerinic M. et al. The Challenge of Early Systemic Sclerosis for the EULAR Scleroderma Trial  and Research group (EUSTAR) community. It is time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy Annals Rheum Dis 2009;68:1377–1380 

17. Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and

diagnosis. Rheumatology 2009;48:iii8-iii13