Dott. Marco Antivalle  Reumatologia – Ospedale Luigi  Sacco-Polo Universitario – Milano

La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia che può avere manifestazioni e decorso clinico estremamente variabili, differenti a seconda del tipo di malattia e da paziente a paziente. In passato, solo i casi più gravi venivano diagnosticati, tanto da portare alla convinzione che la malattia fosse invariabilmente progressiva e fatale. Oggi, grazie alla diagnosi più precoce,  questa visione è radicalmente cambiata, e si è visto che la maggior parte dei pazienti presenta una malattia assai meno aggressiva e una prognosi sensibilmente più favorevole.

Sclerodermia Sistemica (Sclerosi Sistemica). La prognosi della sclerosi sistemica è significativamente migliorata negli ultimi decenni. Alcune complicazioni -ad esempio la crisi renale sclerodermica, in passato una delle manifestazioni più temute- vengono oggi agevolmente controllate grazie a una diagnosi tempestiva e alle terapie disponibili, mentre sempre maggiore importanza hanno assunto le complicazioni polmonari (fibrosi e ipertensione polmonare), che determinano il 60 % circa dei decessi correlabili alla malattia. Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato inoltre come fattori prognostici negativi l’estensione dell’interessamento cutaneo, e le complicazioni cardiache. Tra i dati di laboratorio e strumentali, fattori prognostici negativi sono la positività degli anticorpi anti-topoisomerasi I (Scl70), la presenza di proteinuria e valori ridotti di DLCO (capacità polmonare di diffusione).

Sclerosi Sistemica limitata. La malattia nei pazienti affetti da sclerodermia limitata  con interessamento esclusivo delle mani e del volto presenta abitualmente un andamento molto lentamente progressivo, e si associa a un’aspettativa di vita non differente dalla popolazione generale. L’interessamento degli organi viscerali, presente in una percentuale variabile dei casi, tende a manifestarsi molto tardivamente nel decorso della malattia, e la sopravvivenza complessiva a cinque anni è superiore al 90% .

Sclerosi Sistemica diffusa. La severità della sclerodermia diffusa è estremamente variabile, ed è difficile predire il decorso della malattia nel singolo paziente. La prognosi complessiva è molto migliorata negli ultimi anni, con una sopravvivenza a cinque anni stimata all’84 % nel 2000 (solo dieci anni prima era del 69%). In linea generale l’evoluzione può essere di due tipi: a) malattia acuta, o rapidamente progressiva: può essere rapidamente ingravescente, con interessamento severo degli organi interni. Il periodo più critico per la progressione sono abitualmente i primi 2-5 anni dall’inizio della malattia b) in assenza di progressione rapida, la malattia tende a evolvere molto lentamente. Più è severo l’interessamento cutaneo all’esordio della malattia, e più la malattia tende ad essere aggressiva. Molti pazienti tuttavia presentano una fase di stabilizzazione, durante la quale l’interessamento cutaneo e viscerale rimane stazionario, seguito da un miglioramento generale e da una riduzione della  sclerosi cutanea. Non è attualmente possibile predire quali pazienti andranno incontro a questo miglioramento spontaneo. Si è visto comunque che i pazienti che presentano questa fase di miglioramento spontaneo hanno una prognosi significativamente più favorevole.

Il futuro è già cominciato. Gli anni ’90 si erano chiusi ancora con la percezione che la Sclerosi Sistemica (SSc) fosse una malattia incurabile, e che non esistessero terapie in grado di modificarne il decorso. Il nuovo decennio si è aperto con l’introduzione di terapie efficaci per la cura dell’ipertensione arteriosa polmonare, ed è proseguito con sviluppi senza precedenti delle ricerche di base e cliniche, e con l’individuazione di numerosi nuovi approcci terapeutici potenzialmente efficaci, alcuni dei quali sono già disponibili nei centri specializzati. Sono inoltre molto migliorate le nostre capacità di previsione dell’andamento futuro della malattia, e quindi di identificare tempestivamente  i casi che necessitano di una terapia più aggressiva (stratificazione del rischio), mirata al controllo dei 3 momenti fondamentali nella patogenesi della malattia: l’autoimmunità, la fibrosi e la vasculopatia.

La Sclerosi Sistemica (SSc) rimane una malattia dal decorso potenzialmente grave, che può oggi essere modificato da una strategia terapeutica aggressiva basata su un  inquadramento appropriato fin dall’esordio, e su controlli periodici tesi all’individuazione dei primi segni di interessamento viscerale. La rapida evoluzione delle conoscenze e la complessità delle strategie di inquadramento della malattia e degli interventi terapeutici, rendono indispensabile la gestione del paziente in centri specializzati di riferimento.

1. Tyndall AJ, Bannert B, et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010;69:1809-15.2.

 2.Khanna D, Denton CP. Evidence-based management of rapidly progressing systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24:387-400.

3. Ong VH, Denton CP. Innovative therapies for systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:264-72.