Prof. Piersandro Riboldi - Dottoressa Maria Sole Lilleri
UO di Allergologia, Immunologia Clinica e Reumatologia IRCCS H S Luca, Istituto Auxologico Italiano, Milano
Dipartimento di Medicina Interna - Università degli Studi di Milano

La terapia della Sclerosi Sistemica (SSc) è ancora carente di farmaci che agiscono sui meccanismi che portano alla fibrosi, mentre si è arricchita negli ultimi anni di farmaci che sono in grado di controllare le manifestazioni della malattia nei differenti organi coinvolti. Per ridurre la frequenza e l’intensità degli episodi del fenomeno di Raynaud si usano in prima battuta farmaci della classe dei calcio-antagonisti (ad es. nifedipina o simili), già ampiamente usati nell’ipertensione arteriosa, proprio in virtù del loro effetto vasodilatatore. Nel caso in cui i calcio-antagonisti risultino insufficienti o non tollerati, si possono usare farmaci detti prostanoidi (iloprost), che si somministrano per via endovenosa, a cadenza variabile, sempre allo scopo di ridurre la gravità del fenomeno di Raynaud; inoltre questa categoria di farmaci è risultata efficace nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere digitali.

Esiste ancora un’altra classe di farmaci, utilizzati nel caso in cui i precedenti non siano sufficienti, che agiscono bloccando l’attività di una sostanza detta “endotelina”, prodotta dalle stesse cellule che costituiscono le pareti dei vasi sanguigni e che ha la caratteristica di provocare una intensa vasocostrizione. Questi farmaci (bosentan) sono utilizzati per ridurre il rischio che si sviluppino  nuove ulcere. Questa stessa classe di farmaci, chiamata appunto “inibitori dell’endotelina” (bosentan,  ambrisentan), è ampiamente usata anche nel trattamento del coinvolgimento polmonare, quando questo si manifesti con l’aumento della pressione arteriosa polmonare (ossia nella circolazione del sangue che scorre dal cuore ai polmoni e da qui di nuovo al cuore). Questi farmaci, che si assumono per via orale, vengono distribuiti solo dai centri ospedalieri.

Sempre per il trattamento dell’ipertensione polmonare si utilizzano anche farmaci che inibiscono la vasocostrizione, ma con meccanismo diverso dagli inibitori dell’endotelina, come ad esempio gli inibitori della fosfodiesterasi (tadalafil, sildenafil), le cui proprietà vasodilatatorie sono utilizzate da tempo anche in altri campi (ad esempio nella disfunzione erettile). Anche l’Iloprost sopra ricordato per la terapia del Raynaud, è efficace nel controllo dell’ipertensione polmonare sia per via venosa sia per via inalatoria. Infine, nei casi che non rispondono a queste terapie, esiste ancora la possibilità di utilizzare un farmaco chiamato epoprostenolo, farmaco della famiglia dei prostanoidi come l’Iloprost, il cui utilizzo è lasciato come ultima scelta data la difficoltà della somministrazione che avviene per via endovenosa in modo continuo tramite un catetere venoso centrale. E’ interessante ricordare che è possibile fare una terapia di associazione con farmaci che hanno meccanismi di azione differente.

La fibrosi interstiziale è un altro tipo di manifestazione del coinvolgimento polmonare da parte della malattia, e pertanto richiede un diverso trattamento. In questo caso l’obbiettivo della terapia sono le cellule del sistema immunitario responsabili della stimolazione dei fibroblasti che producono collagene e portano alla fibrosi del tessuto polmonare; si usano perciò farmaci immunosoppressori tra i quali la prima scelta ricade sulla ciclofosfamide, somministrata per via orale o endovenosa.

Il coinvolgimento dell’apparato gastroenterico si manifesta con episodi di reflusso gastro-esofageo, difficoltà alla digestione con sazietà precoce, eruttazioni e meteorismo, e alterazioni dell’alvo con alternanza di stitichezza ad episodi di diarrea, spesso dovuti alla eccessiva crescita di batteri nel tratto intestinale, che può portare anche a malassorbimento delle sostanze nutritive. In questi casi i farmaci più utilizzati sono rispettivamente gli inibitori della secrezione acida gastrica (di pompa protonica), i farmaci che aumentano la peristalsi (procinetici),  e antibiotici a rotazione.

La tipica e temibile manifestazione del coinvolgimento renale è la cosiddetta “crisi renale sclerodermica”, che si manifesta con crisi ipertensiva e per la quale l’unica terapia attualmente validata è la somministrazione di farmaci ACE-inibitori (ad esempio enalapril, losartan), frequentemente utilizzati anche nel trattamento dell’ipertensione arteriosa. Questi farmaci sono anche efficaci nella prevenzione della crisi renale sclerodermica.

Il methotrexate è il farmaco di scelta nelle forme di sclerodermia con interessamento cutaneo  diffuso o con interessamento articolare (artrite) o muscolare (miosite), e viene  somministrato per via orale o intramuscolare una volta a settimana. In queste situazioni può essere utile anche utilizzare piccole dosi di cortisone.

Altri farmaci immunosoppressori sono utilizzati nella pratica clinica come il micofenolato, l’azatioprina e la ciclosporina con lo scopo di contrastare la fibrosi cutanea e polmonare ma con risultati ancora non confermati in studi clinici controllati. Sono attualmente in corso studi  che stanno valutando l’efficacia di altre molecole (imatinib, rituximab, a-TGFbeta) che hanno come obbiettivo quello di bloccare il processo della fibrosi. Con questi farmaci si è aperta una nuova era nella terapia della Sclerosi Sistemica (SSc)   (SSc) : quella di individuare uno o più farmaci in grado di modificare il decorso della malattia agendo sui meccanismi che stanno alla base della fibrosi.

EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)
Ann Rheum Dis 2009 68: 620-628