Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche

Prof. Raffaele d’ Amelio – Dott.ssa Francesca Milanetti
Sapienza Università di Roma, Facoltà di Medicina e Psicologia, Roma

La forma diffusa di Sclerosi Sistemica e la presenza di coinvolgimento degli organi interni sono associati a cattiva prognosi ed alta mortalità. In particolare la mortalità della forma limitata versus la diffusa è dell'1-4 % e del 5-10 % per anno, rispettivamente. Allo stato attuale nessuna terapia immunosoppressiva ha dimostrato di poter modificare la storia naturale di malattia. In studi di fase I/II il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche ha dimostrato di poter indurre marcata regressione della fibrosi cutanea, aumento della qualità di vita e stabilizzazione della funzionalità degli organi interni.

La cellula staminale ematopoietica è in grado di autorinnovarsi e differenziarsi in linfociti T e B maturi, macrofagi e cellule dendritiche. Il razionale di questa procedura è quello di eliminare le cellule autoreattive per poi reinfondere le cellule staminali, che daranno vita ad un nuovo sistema immunitario, auspicabilmente divenuto tollerante. Generalmente le cellule staminali vengono mobilizzate con ciclofosfamide e/o neupogen (G-CSF), quindi raccolte dal sangue periferico tramite leucaferesi, solitamente in regime di Day-Hospital. In regime di ricovero invece il paziente viene nella prima settimana sottoposto al regime di condizionamento (terapia immunosoppressiva ad alte dosi) e alla conseguente infusione delle cellule staminali autologhe, per essere successivamente dimesso quando i globuli bianchi e le piastrine raggiungono un numero adeguato (ca. 10-14 giorni dal trapianto).

I dati attualmente disponibili (tabella 1) indicano il trapianto autologo come la terapia più efficace nel migliorare l’elasticità cutanea (riduzione del Rodnan Skin Score), che correla a sua volta con aumentata mobilità e funzionalità delle mani e della qualità di vita. Tale risultato è di notevole importanza poiché la gravità del coinvolgimento cutaneo correla con la compromissione degli organi interni e il miglioramento dello skin score è stato associato ad un aumento della sopravvivenza. La risoluzione della fibrosi cutanea e la rigenerazione del microcircolo post-trapianto sono state dimostrate istologicamente. Uno studio capillaroscopico ha mostrato inoltre che neoangiogenesi era evidente solo nei pazienti sottoposti a trapianto e non in quelli sottoposti a terapia con ciclofosfamide ev. Stabilizzazione della funzionalità degli organi interni, in particolare di quella polmonare, è stata osservata per più di 5 anni dopo trapianto. Poiché gli studi iniziali si sono focalizzati sulla cute, la qualità di vita e la funzionalità polmonare, non ci sono ancora dati sulla modificazione post-trapianto della pressione polmonare.

I regimi di condizionamento non mieloablativi (linfoablativi) sono più sicuri di quelli mieloablativi, soprattutto in relazione al rischio di sviluppo di infezioni gravi o neoplasie secondarie, indotte dal trattamento.
E’ generalmente riconosciuto che la procedura è più sicura se gestita da operatori esperti, su pazienti in fase ancora relativamente precoce di malattia, piuttosto che relegare il trapianto ad una terapia di salvataggio per la malattia in stadio terminale.

Sono in corso 3 studi randomizzati di fase 3 sul trapianto autologo nella Sclerosi Sistemica (SSc); due sono non mieloablativi (American scleroderma stem cell versus immune suppression trial-ASSIST, Autologous stem cell transplantation international scleroderma-ASTIS) mentre il terzo utilizza l’irradiazione total body (scleroderma cyclophosphamide or transplantation-SCOT). In tutti gli studi il braccio di controllo prevede l’utilizzo di ciclofosfamide in boli mensili per 6-12 mesi. I risultati di questi studi saranno importanti per chiarire il ruolo del trapianto autologo nel ridotto arsenale terapeutico della Sclerosi Sistemica (SSc) (SSc) , valutandone la sicurezza e l’efficacia a breve e lungo termine.

Tabella 1. Trapianto autologo nella Sclerosi Sistemica (SSc) (SSc) : risultati di studi di fase 1-2

Autore Data	Skin score @	Prove funzionalità polmonare	Mortalità totale/ TRM	Sopravvivenza
Regimi misti
Binks 2001	Miglioramento nel 69%	CVF e CPT stabili	27% / 17%	73% a 1 anno
Farge 2002	Miglioramento nel 66%	stabili	36% / 9.1%	ND
Regimi mieloablativi
Mcsweeney 2002	Miglioramento nel 100%	Peggioramento a 3 mesi poi ritorno ai valori iniziali	21% / 15%	79% a 2 anni
Nash 2007	Miglioramento nel 70%	Aumento CVF / Riduzione DLCO	36% / 23%	64% a 5 anni
Regimi non mieloablativi
Farge 2004	Miglioramento nel 70% a 6 mesi, 66% a 12 mesi, 78% a 24 mesi, 60% a 36 mesi	Stabili	23% / 8.7%	72% a 5 anni
Tsukamoto 2006	Miglioramento nel 100% a 12 mesi	Miglioramento nella PaO2 e HRTC	0%	100%
Oyama 2007	Miglioramento nel 100% ma 20% recidiva	Stabili	10% / 0%	90%
Vonk 2008	Miglioramento nel 73% a 1 anno e 94% a 5 anni	Stabili	8% / 0%	96% a 5 anni

@ Per miglioramento nello DLCO: carbon monoxide lung diffusion; HRTC: tomografia computerizzata ad alta risoluzione; ND: non disponibile; TRM: treatment related mortality

(modificata da Milanetti F. et al. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Systemic Sclerosis. Curr Stem Cell Res Ther. 2010 Oct 18.)

Ultimo aggiornamento (Domenica 27 Marzo 2011 13:38)