Prof. Pier Luigi Meroni Cattedra e Divisione di Reumatologia,
Dipartimento di Medicina Interna  Università di  Milano, Istituto Gaetano Pini

La maggior parte delle malattie autoimmuni reumatiche è appannaggio del sesso femminile. Non è ancora chiaro se questo dipenda dal profilo ormonale femminile  soltanto o se altri fattori giochino un ruolo. Ad esempio è stato suggerito che geni legati ai cromosomi del sesso siano responsabili almeno in parte di questa maggiore incidenza.

Due sono i fattori  che caratterizzano le malattie reumatiche in una paziente donna: l’impatto della malattia sulla maternità e le problematiche della malattia associate alla menopausa. In generale le malattie reumatiche-autoimmuni hanno un picco di incidenza che coincide con l’età fertile. Tranne casi isolati, la malattia non ha effetto sulla fertilità e quindi le donne con patologie autoimmuni possono restare gravide al pari delle altre coetanee. Ciò è ancora più evidente oggi giorno dal momento che la gestione delle malattie reumatiche ha mostrato grossi progressi con lunghi periodi di remissione, compatibili quindi con una gravidanza. Inoltre, la conoscenza della genetica di queste patologie ha reso chiaro come la suscettibilità a sviluppare forme autoimmuni sia legata a più geni associati e quindi come sia poco probabile una trasmissione diretta della malattia da madre a figlio. Tutto ciò ha fatto cadere un vecchio tabù che suggeriva alle donne con malattie simili di evitare di avere figli. In altre parole, la possibilità di una maternità in donne con malattie autoimmuni reumatiche sta diventando un’evenienza sempre più frequente nella vita di tutti giorni.

Gravidanza e malattie reumatiche-autoimmuni presentano due aspetti complementari:l’effetto della malattia sulla gravidanza e l’effetto della gravidanza sulla malattia. La malattia può influenzare la gravidanza in modi diversi. Una malattia molto attiva è caratterizzata da uno stato infiammatorio sistemico che rappresenta un fattore negativo per l’impianto del feto e lo sviluppo della placenta. Una malattia attiva può anche essere causa di complicanze di diverso tipo (ipertensione arteriosa, diabete mellito, insufficienza renale etc); sono tutte queste condizioni che rappresentano fattori prognostici negativi per una gravidanza normale. Questo è vero per ogni gravidanza, indipendentemente dalla presenza di una malattia autoimmune reumatica concomitante o meno.  Se la patologia di base è attiva, questa richiede necessariamente un trattamento più aggressivo per il suo controllo e quindi si pone il problema del possibile effetto sul bambino dei farmaci assunti dalla madre. Molti di questi farmaci sono infatti in grado di passare la barriera placentare ed agire sul feto in utero o possono essere secreti nel latte materno durante l’allattamento ed essere assunti dal neonato.
La principale raccomandazione è quindi quella di pianificare al meglio una gravidanza, programmandola in un periodo di stabile remissione della malattia di base (almeno 6 mesi). Alla stessa stregua si dovranno sospendere i farmaci potenzialmente tossici per il feto con un intervallo di tempo sufficientemente lungo per poter eliminarli completamente dall’organismo materno.  A questo proposito vi sono recenti linee guida internazionali che codificano ciò che si può e si deve fare o è meglio evitare in termini di farmaci antireumatici e gravidanza.

Un altro aspetto è quello concernente l’azione di autoanticorpi che la mamma passa al feto insieme alle immunoglobuline “buone” necessarie per proteggerlo. Oggi abbiamo notizie più precise che in passato su quali siano gli autoanticorpi potenzialmente dannosi per il bambino. Conosciamo quindi quali misure prendere per prevenire o diagnosticare in anticipo gli effetti conseguenti a questo passaggio.  L’esempio più eclatante è rappresentato dagli anticorpi antifosfolipidi. Sono, questi, autoanticorpi che possono essere presenti isolati (forme primitive di sindrome da anticorpi antifosfolipidi) od essere associati ad un’altra malattia autoimmune (forme secondarie). Sono responsabili della comparsa di trombosi (formazione di coaguli nel sangue) e abortività (perdita del feto). Una donna con gli autoanticorpi corre infatti un rischio elevato di perdere il bambino. Fortunatamente oggi abbiamo i mezzi per individuarli e le terapie che possono combattere la loro azione senza avere effetti negativi. L’esito della gravidanza in queste donne è oggi sovrapponibile a quello di coetanee sane se le pazienti vengono trattate con aspirinetta ed eparina per tutto il periodo della gravidanza.

Effetto della gravidanza sulla malattia di base. Oggi conosciamo meglio quali sono i reali pericoli e siamo decisamente meno timorosi che in passato. Il profilo ormonale caratteristico della gravidanza può infatti indurre modificazioni nel sistema immune e determinare una riaccensione della malattia di base. Questo è vero soprattutto nel caso del lupus e delle forma lupus-simili. Tuttavia se la gravidanza è stata programmata in maniera ottimale l’evenienza di una riacutizzazione grave è un’eccezione. Viceversa sono comuni piccole riaccensioni della malattia che tuttavia sono facilmente controllabili con modeste variazioni della terapia ed utilizzando tipi e dosaggi di farmaci che non sono pericolosi per il bambino. L’artrite reumatoide fa eccezione visto che nella maggior parte dei casi la malattia tende a calmarsi durante la gravidanza. Anche nel caso dell’artrite reumatoide tuttavia va posta attenzione ai farmaci antireumatici che possono essere usati in gravidanza (i cosiddetti “farmaci biologici” ad esempio non sono ammessi e vanno sospesi tempestivamente).

Se una programmazione della gravidanza è condizione essenziale per un suo esito positivo e senza complicanze, ne deriva che la contraccezione è parte integrante di questa strategia. Non sempre tutti i metodi contraccettivi possono essere usati e vi sono regole precise su quali usare e quando usarli. Ogni paziente ne dovrebbe discutere con il proprio Medico di fiducia e con il Ginecologo. Un esempio: la presenza di anticorpi antifosfolipidi – possibilità non rara in corso di diverse malattie autoimmuni – è una controindicazione all’uso della pillola contraccettiva in quanto il rischio di avere trombosi legato all’assunzione della pillola può essere enormemente aumentato in presenza degli autoanticorpi. In questo caso andranno ricercati metodi alternativi di contraccezione (di barriera o con dispositivi intrauterini).

Infine, un altro problema è quello concernente le procedure di fertilizzazione artificiale in donne che non riescono ad avere figli. Anche in questo caso molte paure del passato sono state ridimensionate e questa pratica è consentita a patto di ubbidire a regole di comportamento che assicurano di evitare complicanze (riacutizzazione della malattia di fondo, complicanze trombotiche etc.)

I Reumatologi non si accontentano di occuparsi della pianificazione corretta della gravidanza, della gestione sicura dei farmaci e del trattamento della malattia di fondo senza effetti collaterali durante la gravidanza. Come accennato precedentemente ci si occupa anche di un corretto allattamento al seno. Questo è consentito solo con alcuni dei farmaci usati in gravidanza o con raccomandazioni semplici al fine di evitare effetti collaterali. Ad esempio in donne che assumono corticosteroidi si suggerisce di raccogliere il latte lontano dall’assunzione del farmaco e di somministrarlo successivamente agli orari prestabiliti al poppante. Questo garantisce che i livelli del farmaco nel sangue siano bassi e quindi di conseguenza anche i suoi livelli nel latte evitando in tal modo di esporre il neonato a dosaggi potenzialmente tossici del farmaco. Il puerperio è periodo a rischio per la riacutizzazione della malattia e rappresenta quindi un momento ulteriore di sorveglianza della mamma. Il parto, in altre parole, non rappresenta la fine del periodo di attenzione e le pazienti devono essere seguite in maniera stretta anche nel post-parto.

Se l’effetto dei farmaci sullo sviluppo del feto rappresenta il primo obiettivo, oggi si sta cominciando ad affrontare anche l’effetto della malattia della madre o dei farmaci assunti in gravidanza sullo sviluppo dei bambini più o meno a breve termine. La sorveglianza regolare dei bambini nati da mamma con malattie reumatiche autoimmuni per i primi anni di vita ha, al momento, offerto dati rassicuranti. Non sono state infatti riportate anomalie nello sviluppo dei bambini; in particolar modo il loro sistema immune sembra essersi potuto sviluppare normalmente dal momento che non manifesta alterazioni di sorta ed i bambini rispondono in maniera normale allo stimolo delle vaccinazioni di legge.

La menopausa è l’altro versante della medaglia.  Il problema principale è l’aggravamento dell’osteoporosi da parte o di alcune malattie di per sé (ad esempio artrite reumatoide) o a causa di farmaci assunti (cortisonici in particolare). Anche in questo caso vi sono nuovi comportamenti terapeutici da seguire sia per la prevenzione sia per la terapia. Lo stesso utilizzo di estrogeni come terapia sostitutiva (terapia ormonale dei disturbi della menopausa) è stato rivisitato recentemente nella popolazione generale e queste nuove condotte terapeutiche hanno avuto una  ricaduta anche sulla popolazione delle malate con patologie reumatiche-autoimmuni. La potenziale comparsa di un rischio aumentato di malattie cardiovascolari o di tumore al seno in donne in menopausa trattate con estrogeni in maniera sostitutiva ne ha infatti ridimensionato l’uso a casi particolari. Si ricorre invece a nuovi farmaci attivi sul rimaneggiamento del tessuto osseo per ridurre l’osteoporosi ed il rischio di fratture.